25 Soruda E-Ödenek Uygulaması

25 Soruda E-Ödenek Uygulaması

SORU 1

E-ödenek programı nedir?

E-ödenek programı; 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi kapsamındaki sigortalılara, Kurumumuzla anlaşmalı özel ve resmi sağlık tesislerince düzenlenen geçici iş göremezlik belgeleri ile sağlık kurulu raporlarının işverenlere ve Kuruma elektronik ortamda gönderilmesi, iş göremezlik ödeneğinin hesaplanması ve sigortalıya ödenmesi amacıyla MOSİP sistemi aracılığı ile T.C. Ziraat Bankasına aktarılmasına dair bilgisayar programını ifade etmektedir.

 

SORU 2

E-ödenek programının hazırlanmasındaki temel amaç nedir?

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 18 inci maddesine göre kısa vadeli sigorta kollarından verilmekte olan geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmesi için gerekli olan ve anlaşmalı sağlık hizmet sunucularınca düzenlenip Kuruma ve işverene gönderilmesi gereken istirahat raporlarının elektronik ortamda düzenlenmesi, gönderilmesi, ödeneğin hesaplanması, ödenmesi ve bu şekilde bürokrasinin azaltılmasıdır.

SORU 3

E-ödenek programına nereden ulaşılabilmektedir ve E-ödenek programı ne zaman uygulamaya açılacaktır?

Programa, Kurum ünitelerinin kısa vadeli sigortalar servislerinde çalışan personeller tarafından “MEYES” şifresi ile “Intra/Uygulamalar/Emeklilik işlemleri/İş Göremezlik eÖdeme Projesi” ekranından ulaşılacaktır.Programın test çalışmaları öncelikle Kırşehir, Eskişehir ve Ankara illerinde yapılmış ve program, 21/06/2012 tarihi itibariyle Türkiye genelinde sağlık hizmet sunucuları ve sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerinde test ortamında uygulamaya açılmış olup Temmuz 2012’de gerçek ortamda uygulamaya girmiştir.

 

SORU 4

Program hangi basamak sağlık hizmet sunucuları tarafından kullanılabilecektir?

Program kural olarak tüm sağlık hizmet sunucularının kullanımına açık hale getirilmekle beraber; işyeri hekimleri, kurum hekimlikleri, aile hekimleri, belediye hastaneleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine ait sağlık kuruluşları ve Kurumla anlaşması olmayan özel sağlık hizmet sunucularına hâlihazırda MEDULA üzerinden erişim sağlanamadığından, programın ikinci aşaması uygulamaya açılana kadar anılan birimlerce düzenlenen raporlar E-ödenek projesinin dışında tutulmuştur.

 

SORU 5

Kontrollü raporu bulunan sigortalı, kontrol tarihinde hekime gitmeyip çalışmaya başlarsa ödeneği ödenecek midir?

Bu sigortalının kontrollü raporu “çalışır”a çevrilmeyip açık kaldığı için ödeneği ödenmeyecektir. Ödenmiş ise geri alınacaktır.

 

SORU 6

İstirahat raporları posta yoluyla yazılı olarak ayrıca Kuruma gönderilmeye devam edilecek midir?

E-ödenek programı uygulamaya açılmadan önce, sağlık hizmet sunucuları tarafından kâğıt ortamında düzenlenen raporların bir nüshası sigortalıya verildiği gibi, bir nüshası da düzenlendiği tarihten itibaren 3 iş günü içerisinde Kuruma gönderilecektir. Programın devreye girmesiyle birlikte, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularınca elektronik ortamda düzenlenen raporlar aynı gün veya Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği hükmü gereği en geç 3 iş günü içerisinde başhekim tarafından onaylanarak Kuruma ve işverene gönderilecektir.

Elektronik ortamda düzenlenerek Kuruma ve işverene gönderilen raporların ayrıca kâğıt ortamında düzenlenerek Kuruma gönderilmesine gerek yoktur. Ancak hastane tarafından E-Ödenek programında meydana gelen teknik sıkıntılar nedeniyle elektronik ortamda rapor düzenlenememesi veya Kuruma ve işverene gönderilememesi halinde raporlar eskiden olduğu gibi kâğıt ortamında düzenlenerek Kuruma gönderilmeye ve Kurum tarafından da ödenmeye
devam edilecektir.

 

SORU 7

Çalışılmadığına dair bildirim ekranına düşen raporlara işveren nasıl bir işlem yapacaktır?

Raporların sağlık hizmet sunucusu başhekimi tarafından onaylanıp elektronik ortamda işverene ait çalışılmadığına dair bildirim ekranında görüntülenmesi aynı zamanda tebligat niteliği taşıdığından, kendisine sigortalının istirahat raporu ulaşan işveren, istirahatin bittiği tarihten itibaren 5 iş günü içerisinde çalışılmadığına dair bildirim girişini yapmak durumundadır.

Ayrıca çalışılmadığına dair bildirimin süresinde yapılması için Kurum tarafından işverenlere e-posta gönderilecektir. E-posta gönderilebilmesi için işverenlerin e-posta adreslerini Kuruma bildirmeleri gerekmektedir. İşverenlerin e-posta adreslerini Kuruma ulaştırmaları hakkında Kurum tarafından bildirilecek tarihe kadar 2011/50 sayılı Genelgenin çalışılmadığına dair bildirimle ilgili hükümleri doğrultusunda Kurum modülünde onaysız işlemler listesinde yer alan sigortalıların çalıştığı işverenlere kâğıt ortamında tebligat gönderilmeye devam edilecektir. Kâğıt ortamında Tebligat gönderilmeden İdari Para Cezası uygulanmayacaktır.

 

SORU 8

İşverenin çalışılmadığına dair bildirim girişini yapmaması halinde karşılaşacağı müeyyide nedir?

Gönderilen yazılı Tebligata rağmen tebliğin tebellüğünü takip eden 5 iş günü içinde bildirim girişini yapmayan işverene Kanunun 102 nci maddesinin (i) bendi gereği idari para cezası uygulanacaktır

 

SORU 9

Analık halinde geçici iş göremezlik ödeneği ödemeleri nasıl yapılacaktır?

E-ödenek sisteminin önceki sistemden farkı, analık halinde sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği, doğumdan önceki 8/10 hafta ve doğumdan sonraki 8 hafta olmak üzere ayrı ayrı ödenme imkânı olmasıdır. Hekimin düzenlemiş olduğu doğum öncesi ve doğum sonrası raporlarına istinaden, kişiye doğum gerçekleşmeden önce geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilecektir. Sigortalının aktarma raporunun olması, erken ya da geç
doğumun gerçekleşmesi hallerinde, hekim tarafından, e-ödenek sistemine dâhil olan sigortalılara verilen raporlarda yer alan takvim üzerinde yapılabilecek değişikliklerle, doğum öncesi ve doğum sonrası ödenebilecek olan süreler kesin olarak saptanarak, ödemelerdeki karışıklıkların önüne geçilmektedir.

 

SORU 10

Tek hekim tarafından bir defada en fazla kaç güne kadar rapor verilebilmektedir?

Sigortalılara tek hekim tarafından bir defada en fazla 10 güne kadar rapor verilebilmektedir. İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise hekim, bunu bir defa daha tekrarlayabilmekte ve yine en fazla 10 güne kadar olmak kaydı ile toplamda en çok 20 gün istirahat verebilmektedir.

 

SORU 11

Tek hekimin verdiği ikinci rapordan sonraki rapor kim tarafından verilebilmektedir?

İkinci rapordan sonraki raporlar ise tek hekim tarafından verilememekte, sağlık kurulu tarafından verilmektedir.

 

SORU 12

Bir sigortalıya bir takvim yılı içerisinde tek hekim tarafından en fazla kaç gün rapor verilebilmektedir?

Bir sigortalıya bir takvim yılı içerisinde tek hekim (aynı veya farklı hekimler) tarafından değişik zamanlarda en fazla 40 gün rapor verilebilmektedir.

 

SORU 13

E-ödenek Programı menülerinde sağlık hizmet sunucusu hekimleri tarafından ne tür işlemler yapılabilmektedir?

Programdaki menülerde sağlık hizmet sunucusu hekimleri tarafından;

  1. Tek hekimin birinci 10 güne kadar vereceği istirahat raporlarında sigortalının iyileştiğine ve artık çalışabileceğine; ya da rapor sonu itibariyle sigortalının hala iyileşmediğine ve yine 10 güne kadar belirlenecek kontrol süresinde istirahatinin devam edeceğine,
  2. Kontrollü raporlarda kontrol süresi sonunda istirahatin son bulacağına ve sigortalının çalışmaya başlayabileceğine; ya da ikinci bir kontrol süresi öngörülmesi gerektiğine veyahut da sigortalının sağlık kuruluna sevk edilmesine,
  3. Sağlık Kurulu tarafından sigortalılara en fazla altı aya kadar rapor verilebilir. Altıncı aydan sonra hastalığın durumuna göre, rapor süresi sonunda istirahatin son bulacağına ve sigortalının çalışmaya başlayabileceğine; ya da sigortalının maluliyete sevk edilmesi gerektiğine veyahut da tedaviye devam edilmesi halinde maluliyet halinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği gerekçesiyle raporunun devam etmesi gerektiğine karar verilmesi mümkün bulunmaktadır.

SORU 14

E-ödenek programının Kurum modülünde sigortalıların istirahat raporlarına ilişkin hangi menüler görüntülenebilmektedir?

Sigortalıların bağlı bulunduğu il müdürlüklerinin kısa vadeli sigortalar servislerinde, sigortalıların istirahat raporlarına ilişkin olarak 3 (üç) adet menü görüntülenebilmektedir.

Bunlar;

  1. İşveren tarafından bildirim girişi yapılmış onaylı liste,
  2. İşveren tarafından bildirim girişi yapılmamış onaysız liste,
  3. Servisçe kontrol edilmiş ve ödeme aşamasına gelmiş rapor bilgilerinin yer aldığı onay işlemleri listesi.

SORU 15

İşveren tarafından bildirim girişi yapılmış onaylı liste neyi ifade etmektedir?

Onaylı listelerde yer alan raporların işveren tarafından çalışılmadığına dair bildirim girişi yapılmış olduğundan, bu listeler Kurum personelinin kontrolünden sonra MOSİP sistemine aktarılacak aşamada olan kayıtları ifade etmektedir.

 

SORU 16

İşveren tarafından bildirim girişi yapılmamış onaysız liste neyi ifade etmektedir?

Onaysız listeler, ünitelerin elektronik ortamda işverene çalışmadığına dair bildirim yapması için tebligat gönderilmesi gereken raporlara ait listelerdir. Tebligat, ilgili personeller tarafından elektronik ortamda oluşturulup kâğıt ortamında işverene gönderilecektir. İşverenin, tebellüğ tarihinden itibaren 5 (beş) iş günü içerisinde bildirim girişini yapması gerekmekte; aksi halde işverene Kurumca idari para cezası ile ilgili süreç başlatılacaktır.

 

SORU 17

Ücretsiz izin alan sigortalılara geçici iş göremezlik ödeneği verilecek midir?

4857 sayılı İş Kanununun 56 ncı maddesinde, yıllık ücretli izinlerini işyerinin kurulu bulunduğu yerden başka bir yerde geçirecek olanlara istemde bulunmaları ve bu hususu belgelemeleri koşulu ile gidiş ve dönüşlerinde yolda geçecek süreleri karşılamak üzere işveren tarafından toplam dört güne kadar ücretsiz izin verileceği, 74 üncü maddesinde ise isteği halinde doğum yapan kadın işçiye on altı veya on sekiz haftalık sürenin tamamlanmasından sonra altı aya kadar ücretsiz izin verileceği öngörülmüş ve Kanunda bu sürelerin haricinde ücretsiz izin düzenlenmesine yer verilmemiştir.

Buna göre 4-a kapsamındaki sigortalıların yukarıda belirtildiği şekilde ücretsiz izinli sayıldıkları dönemde sağlık hizmet sunucuları tarafından kendilerine istirahat raporu verilmesi halinde iş göremezlik ödeneği ödenecektir. Bu iki durumun dışında kalan sigortalıların, eksik gün bildirim nedenlerine ait belge türleri incelendiğinde, kısa vadeli sigorta primlerinin yatırılmamış olduğu görülebilecektir.

Ayrıca kısa çalışma ödeneğinden yararlanan kişiler, 5510 sayılı Kanunda sadece genel sağlık sigortası kapsamına alındığı, kısa vadeli sigorta kapsamında bulunmadıkları için, sigortalılık niteliği yitirilecek şekilde kısa çalışma uygulamasına tabi tutulan bu kişilere geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemektedir.

 

SORU 18

E-Ödenek programı ile önceki programda yaşanan hangi sorunlar ortadan kalkmış olacaktır?

Kanunun gerek 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi, gerekse (b) bendi kapsamında sigortalılar için hazırlanan geçici iş göremezlik ödeme programlarında iş göremezlik ödemelerinin yapılmasının mümkün olmadığı durumlarda (statü değişikliği nedeniyle Kanunda ödeneklerin ödenebilmesi için aranan 90 gün şartının tamamlanamaması, zorunlu sigortalı iken sigortalılığın sona ermesi fakat istirahat raporu nedeniyle genel sağlık
sigortalısının bakmakla yükümlüsü olarak sağlık yardımı alması vb. nedenlerle) ödemeler ancak manuel olarak hesaplanıp MOSİP sistemine atılmak suretiyle yapılmaktaydı. E- ödenek programı ile bu sorunlara meydan verilmemektedir. Çünkü yeni sistem kısa vadeli sigorta kollarına tabi farklı statülerdeki hizmetleri birleştirmekte, SPAS sistemine entegre olduğundan kapsam değiştikçe yeni kapsama otomatik olarak geçmekte ve ödeneğin ödenmesinde problem yaşanmamaktadır. Ayrıca, eski sistemde tek hekim tarafından verilen raporların 40 gün kontrolü, raporların Kuruma intikal etmesinden sonra tespit edilmesi nedeni ile bu raporların hastanelere geri gönderilip sağlık kurulu raporuna çevrilmesi istenmekte, bazı ünitelerce sağlık tesisleri tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporları ile birlikte geçici iş göremezlik belgelerinin de düzenlenmesi istenmekte, özel sağlık hizmet sunucusu tarafından düzenlenip resmi sağlık hizmet sunucusu tarafından fenne uygun usule uygun değildir şeklinde onaylanan raporlar nedeniyle sigortalıların mağduriyetlerine yol açılmaktaydı. Proğram ile bu sorunlar bertaraf edilmiş olacaktır.

 

SORU 19

E-Ödenek programında, çalışılmadığına dair bildirim girişini yapmayan ya da gecikmeli yapan işverenlere tebligat işlemleri ve idari para cezaları hangi usul ve yöntemlerle uygulanacaktır?

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 39 uncu maddesinin 7 nci fıkrasına göre “Kurumca yetkilendirilen tek hekim veya sağlık kurulu tarafından verilecek istirahatler, örneği Kurumca belirlenen belge ile elektronik ortamda Kuruma gönderilir. Gönderilen bu belge işverence görüntülenebildiğinden, çalışılmadığına dair bildirimin Kuruma gönderilmesi için yapılan tebligat yerine geçer.” Hükmü yer almaktadır. Sistem bu düzenlemeye uygundur.
Rapor bitiş tarihinden itibaren 5 iş günü geçtiği halde, işveren tarafından sigortalıya ait iş göremezlik bildirimi yapılmayan raporlar Kurum tarafında onaysızlar listesinde görülecektir. İkinci bir talimata kadar bu listede yer alan raporların sigortalılarının işverenlerine Tebligat gönderilecek işverenin bildirimine göre ödeme yapılacak ya da cezai işlem süreci işlemeye başlayacaktır.

  1. Bu menüdeki süreç aşağıdaki gibi işleyecektir:
  2. Onaysız raporlar listesinde bilgileri yer alan sigortalıların işverenlerine çalışılmadığına dair bildirim yapılması için tebligat gönderilecektir.
  3. Tebligat elektronik ortamda, pdf formatında hazırlanacak, aynı gün SGM operatörü tarafından döküm alınarak posta yolu ile işverene gönderilecektir.
  4. Tebligatın işverene tebellüğ edildiğine dair belgenin sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine ulaşmasından sonra idari para cezasının
  5. uygulanmasıyla ilgili süreç başlatılacaktır.
  6. Rapor üzerindeki bilgilerden yatarak tedavi olup olmadığı eksik günlerin izahı belgelerinden ücretsiz izinli veya 6 aydan uzun süreli istirahatli olduğu anlaşılan sigortalılar için işverenlerine çalışılmadığına dairi bildirim yapması için tebligat çekilmeden onaysız raporlar listesinden çıkartılarak MOSİP sistemine
  7. aktarılacaklar listesine atılarak iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
  8. 5510 sayılı Kanun’un 102’inci maddesinin (i) bendine (Ek cümle) göre 100’üncü maddeye istinaden Kurumca işverenlerden istenen bildirimlerin belirlenen süre içerisinde ve elektronik ortamda yapılmaması halinde sigortalı başına aylık asgari ücretin onda biri, hiç yapılmaması halinde ise sigortalı başına aylık asgari ücretin yarısı tutarında idari para cezası uygulanır, şeklinde değiştirilmiş ve idari para cezasında indirim yoluna gidilmiştir.

 

SORU 20

İşveren modülünde hangi işlemler yapılabilmektedir?

E-ödenek programının işveren modülü, istirahat raporu alan sigortalıların işverenleri tarafından çalışılmadığına dair bildirimlerinin yapılacağı modülü ifade etmektedir. Bu modüle her işveren kendi kullanıcı adı ve şifresi (e-bildirge şifresi) ile giriş yaptıktan sonra, çalışılmadığına dair bildirim girişine ait iş ve işlemleri yürüteceği ekrana ulaşacaktır.

Bu ekrandaki;

  • Rapor işlemleri,
  • İş kazası ve meslek hastalığı bildirim işlemleri,
  • Çalışılmadığına dair bildirim işlemleri menülerinden belirtilen iş süreçleri yürütülecektir

 

SORU 21

İş göremezlik ödeneklerine ilişkin iş ve işlemler hangi menüler üzerinden yürütülecektir?

İş göremezlik ödeneklerine ilişkin iş ve işlemler, modüle giriş yapıldıktan sonra sağlık geri ödeme sistemi üzerinde açılan “iş göremezlik online rapor uygulama ekranı”nda yer alan;

  • Emzirme ödemesi işlemleri,
  • İşveren onaylı ödeme işlemleri,
  • İşveren onaysız ödeme işlemleri,
  • Onay işlemleri,
  • Muhasebe işlemleri,
  • Görüntüleme ve raporlama işlemleri menüleri üzerinden yürütülecektir.

 

SORU 22

İş Göremezlik ödeneğine esas raporlarda hangi bilgiler yer alacaktır?

İşveren onaylı ödeme işlemleri menüsünün altında işlem tarihi girilmek suretiyle
rapor kaydı sorgulaması yapılacaktır. Açılan ekranda, belirtilen tarih itibarıyla ünite
tarafından henüz işlem yapılmamış olan işveren onaylı raporların listesi gelecektir.
Listede yer alan raporlar açıldığında;

  • Raporun işlem tarihi,
  • Rapor tipi (hastalık/analık/meslek hastalığı/iş kazası gibi),
  • Rapor takip ve sıra numarası,
  • Ayakta ve yatarak tedavi olunan süreler,
  • Sigortalı T.C. kimlik numarası ile adı ve soyadı,
  • Ödeme tarihlerine ilişkin bilgiler yer alacaktır.

SORU 23

Uzun süreli istirahatlerde işveren tarafından çalışılmadığına dair bildirim nasıl yapılacaktır?

Uzun süreli istirahatlerde raporun belli aralıklarla mevzuata uygun olarak ödenebilmesini sağlamak için, program, işveren tarafından çalışılmadığına dair bildirim girişi yapılmasına olanak sağlayacak, ancak bu bildirime ait süre, mutlaka ait olduğu günün tarihinden önce olamayacaktır.

 

SORU 24

Sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği nasıl ve hangi merkez müdürlüğü tarafından yapılacaktır.

Ödeme işlemleri sigortalının çalıştığı işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi aracılığıyla yapılacaktır. Sigortalılara bu yönde bilgilendirme yapılacaktır.

 

SORU 25

Sigortalıya ait raporun ödemesi yapılırken, ihbar kaydı oluşturulacak mı?

Hayır, Eski sistemde, T.C kimlik numarası girilerek ihbar kaydı oluşturularak ve dosya açılaması suretiyle yapılmaktaydı. E-ödenek programında ise hastane tarafından gönderilen rapor Kurum kayıtlarına intikal ettiğinde SGK veri tabanı tarafından atılan rapor takip numarası ve rapor sıra numarasına göre ödeme iş ve işlemleri ilgili merkez müdürlüğü tarafından gerçekleştirilecektir. Yukarıda da belirtildiği gibi, ödeme işlemleri, ilgili ekranların kullanımıyla ihbar kaydı oluşturmaya gerek kalmadan otomatik olarak yapılabilmektedir.

Kaynak: www.sgk.gov.tr

Hakkında iskanunu

Göz atın

Genel Sağlık Sigortası Primlerinde Önemli Duyuru

Genel Sağlık Sigortası Primlerinde Önemli Duyuru

Hemen hemen birçok vatandaşımızın eleştirdiği fakat giderek de alıştığı uygulamalardan birisi de genel sağlık sigortası …